RAŞİTİZM NEDİR? TEDAVİSİ NASIL YAPILIR?
Raşitizm, D vitamini, kalsiyum ve forfor metabolizmasındaki yetersizliğin kemik mineralizasyon eksikliğiyle sonuçlandığı bir çocukluk çağı hastalığıdır ve tedavi edilmediğinde gövde ile ekstremitelerde deformitelere, hatta patolojik kırıklara yol açar.
Raşitizmin anlaşılabilmesi için kalsiyum ve fosfor metabolizması be bunu etkileyen unsurların iyi bilinmesi gerekir.
KALSİYUM VE FOSFOR METABOLİZMASI
Kemikler kalsiyum deposu görevi görürken, vücutta bulunan toplam kalsiyum miktarının ancak çok az bir kısmı kanda bulunur. Kan kalsiyum ve fosforunun normal dengede tutulması değişik hormon ve unsurların uyum içinde birlikte etkimesiyle sağlanır.
Paratiroid hormon (PTH), D vitamini ve fibroblast büyüme faktörü 23 (FGF23) gerek kalsemi, gerekse fosfateminin düzenlenmesinde önemli rol oynar.
Paratiroid Hormon
Kalsiyum metabolizmasını düzenleyen en önemli unsurdur. Kanda kalsiyum düzeyinin düşmesi, ya da hiperfosfatemi durumunda paratiroid bezlerinden salgılanır. Etkisini esas olarak kemik dokusu ve böbrekler üzerinde gösterir.
İşlevleri:
- Serum kalsiyum ve fosfor düzeyi düştüğünde osteoklastları uyararak kemik rezorbsiyonunu arttırır.
- Böbrekte 1-α-hidoksilazı harekete geçirerek 1,25 dihidroksivitamin D3 yapımını arttırır.
- Distal renal tübuluslarda kalsiyumun geri emilimini arttırken, fosforun geri emilimini azaltır.
- 1,25-dihidroksivitamin D3 yapımını arttırdığından, barsaklardan kalsiyum ve fosfor emilimine dolaylı olarak olumlu etki etmiş olur.
Serumda paratiroid hormon düzeyinin artması hiperkalsemi ve hipofosfatemiye yol açarken, idrarla kalsiyum ve fosforun yüksek miktarda atılmasına neden olur. Serumda kalsiyum seviyesinin artması paratirod bezinde bulunan kalsiyum algılayan reseptörleri harekete geçirerek paratiroid hormonun salgılanmasını dizginler. Kandaki fosforun paratiroid bezler üzerine doğrudan uyarıcı etkisi vardır.
D Vitamini
Biyoktif şekli 1,25-dihidroksivitamin D3 olan D vitaminin esas işlevi yeni kemik yapımı için gerekli kalsiyum ve fosforu sağlamaktır. Bunu da barsaklardan kalsiyum ve fosforun emilimini kolaylaştırmak suretiyle yerine getirir.
Bunun dışında:
- Kemik rezorbsiyonu için gereklidir. D vitamini osteoblasttan RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) adlı sitokininin salgılanmasını sağlayarak osteoklastların differansiasyonuna ve sonuçta da kemikte rezorbsiyona neden olur.
- Böbrekte kalsiyum ve fosforun geri emiliminin arttırır.
- Paratiroid bezindeki D vitamini reseptörleri aracılığıyla paratiroid hormonun salgılanmasını dizginler.
Fibroblast Büyüme Faktörü 23
Olgun kemik hücrelerinden salgılanan ve esas olarak böbrekler üzerinde etkili olan fibroblast büyüme faktörü 23 (FGF23) serum fosfor düzeyini düzenleyen en önemli unsurdur. FGF23’ü uyaran esas olarak hiperfosfatemidir.
Klotho adlı bir protein FGF23’ün böbrek hücrelerine bağlanmasını sağlayarak, ya da bir fibroblast büyüme faktör reseptörü olan FGFR1(IIIc)’ü bir FGF23 reseptörü haline dönüştürerek böbrekten fosfor atımını arttırır. FGF23 aynı zamanda 1α-hidoksilazı baskılayarak 1,25 dihidroksivitamin D yapımını kısıtlar.
D Vitamini Yapımı
D vitamini yapımı hidrojen kaybına uğrayan bir kolesterol molekülünün (7-dehidrokolesterol) diğer bir kolesterol molekülüyle birleşmesiyle başlar (provitamin D). Provitamin D cilt dokusunda güneş ışığındaki ultraviyole ışınları (UVB) tarafından vitamin D3‘e (kolekalsiferol) dönüştürülür. Ultraviyole B ışınları orta dalga boyunda olup çoğunlukla ozon tabakası tarafından tutulur.
Kolekalsiferol gıdalar aracılığıyla da alınırsa da, doğada kolekalsiferol içeren gıda çeşidi azdır. Kolekalsiferolün yapımı esas olarak güneş ışığının marifetiyle cilt dokusunda gerçekleşir. Ne kaynaklı olursa olsun kolekalsiferol henüz biyoaktif değildir ve bunun için bazı hidroksilasyon aşamalarından geçmesi gerekir. Kan yoluyla karaciğere ulaşan kolekalsiferol burada mitokondrial hidroksilazlar aracılığıyla 25-hidroksikolekalsiferole (kalsidiol) dönüşür.
Biyoaktif D vitaminine gereksinim olunca karaciğerde depolanan kalsidiol kan yoluyla böbreklere ulaşarak 1α-hidroksilaz enzimi aracılığıyla D vitaminin çok daha güçlü bir biyoaktif şekli olan 1,25-hidroksikolekalsiferole (kalsitriol) dönüşür. 1α-hidroksilaz enziminin işlevi paratiroid hormon, kan kalsiyum ve fosfor düzeyleri ile biyoaktif D vitamini düzeyi tarafından düzenlenir.
Bazı vitamin preparatlarında bulunan vitamin D2 (ergokalsiferol) bazı mantar çeşitlerinin UVB ışınına tabi tutulmasıyla sentetik olarak üretilir. Vücuda girdikten sonra kalsitriol gibi aynı hidroksilasyon aşamalarından geçerek biyoaktif 1,25-dihodroksiergokalsiferole dönüşür. Her ne kadar raşitizm tedavisinde her iki vitamin D çeşidiyle benzer sonuçlar elde edilirse de, vitamin D2‘nin kalsitriol kadar etkin olup olmadığı tartışmalıdır. Diğer taraftan barsaklarda bulunan ve kalsiyum bağlayıcı protein olan kalbindinin kalsitriola daha duyarlı olduğu bilinmektedir.
Tedavi
D vitaminine bağlı raşitizmin tedavisi medikaldir. İlaç tedavisiyle deformiteler önlenebildiğinden ve zamanla düzelebildiğinden ortopedik tedaviye gerek kalmaz. D vitamini takviyesine rağmen düzelme görülmeyen olguda D vitaminine dirençli raşitizm tipleri düşünülmelidir.
D vitaminine bağlı raşitizmin ilaçla tedavisi ya tek seferde yüksek doz D vitamini verilmesiyle, ya da daha düşük bir D vitamini dozunun raşitizm bulguları kalkana dek verilmesiyle sağlanır. Tek doz tercih edilecek olursa 600,000 IU vitamin D3 (kolekalsiferol) verilir. Bu doz kas içi injeksiyon şeklinde uygulanabileceği gibi, dozun tamamı 4 ila 6’ya bölünerek ağız yoluyla da verilebilir.
Kalsidiol ve kalsitriolün yarılanma ömrü çok kısa olduğu için tek doz tedaviye uygun değildir. Kolekalsiferol vücut yağında güvenli bir biçimde depolanır ve haftalarla ifade edilen bir sürede yavaş yavaş kana karışır. Günlük düşük dozlarla uzun süreli tedavi tercih edilecek olursa 5,000 ila 10,000 IU / gün kalsitriol, raşitizmin klinik belirtileri düzelinceye ve kan parametreleri (serum alkali fosfatazı) normale dönünceye kadar verilir.
Normal tedavi süresi 6 ila 10 haftadır. Tek doz uygulamanın avantajı uzun süreli bir tedaviye uyumdaki zorluğun görülmemesi ve olgunun D vitaminine dirençli raşitizm ile karıştırılma olasılığını azaltmasıdır.
Nitekim, yüksek doz verildikten sonraki 5. günde kan fosfor düzeyinde yükselme görülür. 1 hafta sonra da radyolojik incelemede kemiklerin mineralize olmaya başladığı görülür (uzun kemiklerin metafizlerinde kalifiye odaklar belirir ve büyüme plakları incelmeye başlar). Bu bulgulara rastlanmaması D vitaminine dirençli raşitizmi düşündürmelidir.
Kalsiyumdan zengin diyete başlanır. Süt, yoğurt, ayran, peynir ve diğer süt ürünleri, yumurta, balık konservesi (sardunye, salmon) tercih edilir, çünkü bu gıdalardan kalsiyumun emilmesi kolaydır. Sebzelerde bulunan fitat, oksalat ve sitratlar ile mevcut karmaşık ilişkisi, kalsiyumun emilimini güçleştirir.
Ayrıca palmik asit gibi yağ asitlerini barındıran yağlar (palmiye yağı) kalsiyum ile suda erimeyen kalsiyum sabunu oluşturduklarından tercih edilmemelidir.
KAYNAK: http://www.tuncaycentel.com
