PANKREAS KANSERİ
Pankreas
Pankreas karın boşluğunun üst tarafında ve bel omurlarının ön kısmında yerleşik bir organdır. Salgılarıyla sindirim fonksiyonuna yardımcı olur ve kan şekerini düzenler. Ortalama 15-20 cm uzunluğunda ve kadınlarda 55 gr erkeklerde 70 gr ağırlığındadır. Önden arkaya doğru yassılaşan pankreasın düzensiz olan biçimi çengele benzetilebilir. Şişkin olan sağ ucuna baş, daha dar olan orta bölümüne gövde, gövde ile başın birleştiği ince bölüme boyun, ince uzun olan son ucuna da kuyruk denir. Kuyruk bölümü dalağa dek uzar. Pankreas, dalak karaciğer ve üst mezanter atardamarları ile beslenir.
Pankreas’ın iç ve dış salgı görevleri vardır. İç salgı görevini langerhans adacıkları denen salgı hücreleri yapar. Bunların salgıladığı insülin, glikozun metabolizmasında en önemli rolü oynar ve yetersizliği diyabete neden olur. Dış salgı görevi olarak pankreas özsuyu denen ve oniki parmak barsağa dökülen alkali bir sıvı salgılar. Bu sıvı yiyeceklerden alınan glikojen ile nişastayı ayrıştırarak sindirime yardımcı olur. Yetişkinde günde ortalama 800-900 cm³ pankreas özsuyu salgılanır.
PANKREAS HASTALIKLARI
PANKREAS KANSERİ
Pankreastaki sağlıklı hücreler anormalleştiğinde ve çok hızlı çoğalmaya başladığında pankreas kanseri gelişir. Anormal hücreler pankreasta tümör olarak adlandırılan bir kütle oluştururlar. Bir tümör vücudun diğer kısımlarına yayılma becerisine sahipse malign (habis) olarak nitelendirilir. Malign tümör için kullanılan diğer bir terim kanserdir. En sık görülen malign pankreas tümörleri adenokarsinom olarak bilinen ve sindirim enzimlerinin üretiminde yer alan hücrelerden köken alan tümörlerdir. Bu hücreler, sindirim ve pankreas sıvısının içinden aktığı pankreas kanalının yüzeyini kaplarlar (kanal hücreleri). Kanser adacık hücrelerinde de oluşabilir ancak bu daha seyrek görülen bir durumdur. Pankreas kanalı hücrelerinin kanseri genellikle pankreas kanseri ya da pankreas adenokarsinomu olarak adlandırılır.
Pankreas kanserinin semptomları;
Sarılık. Sarılık deride ve gözlerde sararmaya, koyu renkli idrara ve açık renkli dışkılamaya neden olur. Bilirubin adı verilen bir madde kanda biriktiğinde sarılık oluşur. Bilirubin karaciğerde yapılır. Buradan safra kanalına gider, pankreastan geçer ve ince bağırsağın bir bölümü olan duedonuma boşalır. Safra kanalı bloke olduğunda (örneğin bir tümör tarafından) bilirubin kanda birikir. Bu birikim bireyin gözle görülür biçimde sararmasına neden olur.
Ağrı. Pankreas tümörü sırtta ve üst batında bulunan sinirlere bası yaptığında bu bölgelerde ağrı oluşur. Sindirim güçlüğü, iştah eksikliği, bulantı ve kilo kaybı. Bu semptomlar pankreas tümörü mideye ve ince barsağa bası yaptığında ortaya çıkar. Sindirimle ilişkili sorunlar, tümörün konumundan bağımsız olarak başka karmaşık nedenlerden de kaynaklanabilir. Aniden ortaya çıkan diyabet ya da diyabetik hastalarda kan şeker kontrolünde gözlenen ani değişiklik. Diyabeti pankreas kanseriyle ilintileyen kesin mekanizma araştırılmaktadır. Diyabet, pankreas kanserinin erken semptomu ya da ilişkili bir risk faktörü olabilir.
PANKREAS KANSERLERİNDE TANI:
Pankreastaki tümörü belirlemek kimi zaman oldukça güçtür. Semptomlar her zaman belirgin değildir, genellikle aşamalı olarak gelişir. Pankreas kanseri tanısı koymaya ve kanserin başka yerlere yayılıp yayılmadığını belirlemeye yönelik birçok tıbbi test kullanılmaktadır.
Kan testleri. Bu testler karaciğer ve diğer organların fonksiyonlarını ölçmektedir. Tek başına hiçbir kan testi pankreas kanseri tanısı koymaya yeterli değildir.
Ultrason. Bu test, küçük bir televizyon ekranında görebileceğiniz bir resim oluşturmak üzere ses dalgalarını kullanmaktadır. Görüntü pankreasın boyutunu ve olasılıkla tümör varlığını gösterebilir. Ultrason genellikle batın yüzeyine bir robun yerleştirilmesiyle yapılır. Gelişen teknolojiyle ultrason probları endoskopların ucuna yerleştirilmekte, böylece mide ve düodenum incelenebilmektedir. Endoskopik ultrason (EUS) ERCP sırasında yapılabilir ve pankreastan biyopsi (örnek) almak için kullanılabilir.
Bilgisayarlı tomografi (BT). Özel bir X ışını aygıtıyla vücudun ayrıntılı resimleri elde edilebilmektedir. Bu tarama kanserin ne derece yayıldığını gösterebilmektedir. BT taraması tümörün cerrahi müdahaleyle çıkarılıp çıkarılamayacağını belirlemede kullanılan birincil testtir.
PET tarama: PET (pozitron emisyon tomografisi) taraması, normal hücreleri hızlı bölünen kanser hücrelerinden ayrımsayabilen daha yeni bir teknolojidir. PET taramaları göğüs grafisi, BT ve MRI taramalarından sonra tümörün habis ya da selim olduğunun, veya kanserin göğüs boşluğuna yayılıp yayılmadığının belirlenmesinde kullanılır.
Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP):Bu test sırasında bir endoskop (esnek tüp) boğazınızdan geçirilerek mideye ve ince bağırsağa gönderilir. Hekim endoskop aracılığıyla bölgeyi görür, safra kanalına ve pankreas kanalına boya enjekte edebilir. Bu test, söz konusu kanallarda tümörden kaynaklanan bir basıyla oluşan daralmaları gösterebilir. Stent adı verilen küçük bir tüp sarılığın giderilmesi için safra kanalınıza yerleştirilebilir (safra kalanı bir tümör tarafından bloke edilmişse).
İnce iğne aspirasyonu (İİA): Bir tümör tanımlandığında iki şekilde biyopsi yapılabilir (örnek alma): endoskopik ultrason (EUS) ya da BT yönlendirmeli biyopsiler.
EUS yönlendirmeli İİA, hekimin tümörü görmesine olanak tanıyan bir ultrason probuyla donatılmış özel bir endoskopla gerçekleştirilir. Endoskobun ucundaki ince bir iğne tümörden örnek almada kullanılır.
Anjiyografi: Bu testte pankreastaki ve etrafındaki damarlar incelenir. Radyoloji bölümünde lokal anestezi altında yapılır. Küçük bir kateter üst bacaktaki bir artere yerleştirilir. Kan damarlarına boya enjekte edilir, boya pankreasa ulaşır ve x ışınlarıyla resmi çekilir. Bu resimler cerraha ameliyatı planlamasında yardımcı olabilir.
Laparoskopi:Bu test ameliyathanede genel anestezi altında gerçekleştirilir. Cerrah, batında açılan yarım inçlik bir kesiden ufak bir kamera yönlendirir. Batındaki organlar doğrudan incelenebilir. Bu test, pankreas tümörünün diğer organlara ya da yapılara yayılıp yayılmadığının belirlenmesinde kullanılır.
PANKREAS KANSERİNDE TEDAVİ
Pankreas kanserinde üç ayrı tedavi yaklaşımı uygulanmaktadır. Bu tedavilerden biri ya da bu tedavilerin kombinasyonu kullanılabilir.
Cerrahi: Bu tedavi yaklaşımında tümörün çıkarılması söz konusudur.
Kemoterapi: Bu tedavide kanser hücrelerinin öldürülmesi için çeşitli ilaçlar kullanılır. İlaçlar genellikle intravenöz yoldan uygulanır (bir damar aracılığıyla kan dolaşımına verilir). Tümör hücrelerini radyasyon tedavisine karşı daha duyarlı hale getirmek için radyasyon terapisi kemoterapiyle birlikte verilebilir.
Radyasyon tedavisi (radyoterapi olarak da adlandırılır). Bu yaklaşımda kanser hücrelerini öldürmek ve tümörlerin büyümesini engellemek için X ışınları ya da diğer yüksek enerjili ışınlar kullanılır.
AKUT PANREATİT: Pankreatit, pankreasın inflamasyonu olup hafif ödemden hemorajik nekroza kadar farklı patolojik ve klinik tablolar ile seyredebileceği gibi, fibrozis ve kalıcı ekzo ve endokrin fonksiyon bozukluğu ile de sonlanabilir.%90 hastada neden biliyer veya yüksek alkol alımıdır. Bu ikisinin relatif frekansı populasyondan populasyona değişim gösterir. ABD de en sık neden alkoldür . Avrupa ve Asya da ise en sık neden safra kesesi taşları birlikteliğinde akut pankreatittir.
Akut pankreatitte primer nedenin tedavisi ile morfolojik değişiklikler normale dönerken kronik pankreatitte tekrarlayan ataklar ve inflamasyonla kalıcı ve ilerleyici doku hasarı oluşmaktadır. Akut pankreatit tekrarlayan ataklara rağmen kronik pankreatite dönüşme eğiliminde değildir. Rekürren akut veya rekürren (relapsing) kronik pankreatit terimlerinin sınıflama amacı ile kullanımı anlamsızdır, sadece klinik tabloyu ifade ederler.
AKUT PANKREATİT:
Etiyoloji:
• Safra taşları, bilier sistem hastalıkları
• Alkol
• Ilaçlar: Thiazid diüretikler, furosemid, azathiprine, 6-merkaptopürin, sülfonamidler, steroidler, östrojenler
• Travma: Künt, delici, operatif, girişimsel
• Hiperkalsemi: Hiperparatiroidi
• Malnütrisyon: Protein-kalori
• Hiperlipidemi
• Duktal obstrüksiyon: Pankreas divisum, striktür, tümörler, penetre duodenal ülser.
• Duodenal obstrüksiyon: Afferent ans sendromu
• Infeksiyonlar: Kabakulak, Coxackie, Mycoplazma pneumoniae, ascaris, clonorchis.
• Iskemi
• Herediter
• Akrep zehiri
• Idiopatik
TANI:
Akut pankreatit tanısı klinik bulgularla konulur. Kesin tanıyı verecek tek bir biyokimyasal parametre yoktur.
KLİNİK BULGULAR:
Pankreatitin şiddeti ile orantılıdır. En sık rastlanan bulgu epigastrik ağrıdır. Ağrı şiddetli ve süreklidir, sıklıkla sırta vurur ve kuşak şeklinde olabilir. Sıklıkla ağır bir yemeği veya alkol alımını takiben ortaya çıkar, bulantı ve sürekli kusma eşlik eder. Kronik zeminde akut atak da aynı bulgularla gelir.
• Ateş: Hafif yükselir. >380 C ise enfektif komplikasyonlar düşünülür.
• Dehidratasyon bulguları ve hipotansiyon.
• Taşikardi: MI da tabloya eklenebilir.
• Sarılık: %20-25 vakada eşlik eder.
• Akut karın: Özellikle epigastriumda belirgindir, yaygın olabilir. Genelde kitle palpe edilmez. Eğer kitle varsa flegmon, psödokist veya absedir.
• Distansiyon: Barsak sesleri azalmıştır veya hiç alınamaz.
• Grey Turner belirtisi: Retroperitoneal kanamaya ve diseksiyona bağlı flank bölgesinde ekimoz.
• Cullen belirtisi: Retroperitoneal kanamaya bağlı periumbilikal bölgede ekimoz.
LABORATUAR:
• Lökositoz: >12000 olması süppüratif komplikasyonları ve ciddi nekrozu düşündürür.
• Hemokonsantrasyona bağlı Hct yüksek bulunabilir.
• Serum amilaz düzeyi: Tek başına bir anlam ifade etmez. Pankreatitlerde genelde yükselir. >1000 IÜ olması bilier pankreatit lehinedir. Pankreatik amilaz bakılması daha spesifiktir. Idrar amilaz klerensinin >5000 IÜ/24 saat olması veya Amilaz/Kreatinin klerens oranının >5 olması pankreatit tanısı koymada daha güvenilirdir. Fakat bunlar da kesin tanı vermez.
• Pankreatik Lipaz, Tripsin ve Elastaz düzeyleri yüksek bulunabilir.
• Bilirubin: Genelde normaldir. Bilier pankreatitlerde ve pankreas başında ödeme bağlı olarak yüksek bulunabilir, çoğunlukla 2 mg/dl’yi aşmaz.
RADYOLOJİ:
√ Direk grafiler:
• PAAC Grafisi : Plevral effüzyon, özellikle solda
• Direk karın grafisi : Pankreatik bölgede kalsifikasyonlar
• Safra kesesi ve yollarında radyoopak taşlar
• Karnın genellikle sol tarafında olan, lokal ileusa ikincil “sentinel loop”
• Psoas gölgesinin silinmiş olması (retroperitoneal pankreatik nekroz)
• Transvers kolonun inflame pankreasa komşu bölgesinde spazm kolon gazında kesintiye yol açabilir (cut-off bulgusu).
• Pankreasa komşu bölgede duodenal ve jejunal ileusa bağlı ters 3 bulgusu.
√ USG:
Pankreatitli her hastaya yapılması gereklidir. Öncelikle bilier pankreatit tanısı koymada yardımcıdır, safra taşlarını ve safra yollarında dilatasyonu gösterir. Ayrıca ödemli pankreası, peripankreatik sıvı kolleksiyonu ve asiti, psödokistleri, Wirsung’da dilatasyonu gösterebilir. Pankreatik kolleksiyonlardan örnek alınabilir.
√ BT:
Akut pankreatit tanısı konup 2-3 günde düzelmeyen bütün hastalara mutlaka çekilmelidir. Tomografide pankreas normal, ödemli olabilir, flegmon, peripankreatik sıvı kolleksiyonu, nekroz, abse ve inflamasyonun yayılımı görüntülenebilir. Kontrastlı yapılırsa pankreasın perfüzyon ve nekrozunu daha iyi belirler. Anatomik olarak en güvenilir görüntüleme yöntemidir.
√ Baryumlu grafiler:
Akut pankreatitte yeri yoktur. Duodenografide ödemli pankreasa bağlı C-loopun genişlediği ve mukozal katlantıların düzleşmesi görüntülenebilir.
√ ERCP:
Akut pankreatitli hastalara düşük morbidite ve mortalite ile erken dönemde uygulanabilir. Bilier pankreatit tedavisinde önemlidir.
PROGNOZ:
En güvenilir ve günümüzde en yaygın şekilde kabul gören prognoz belirleyici Ranson kriterleridir:
Ilk Başvuruda 48 saat sonra
55 yaş üzeri Hematokritte %10’dan fazla azalma
BK > 16000/mm3 BUN’de 5 mg/dl’den fazla artış
Glukoz > 200 mg/dl Ca < 8 mg/dl
LDH > 350 IÜ/Lt PaO2 < 60 mmHg
SGOT > 250 IÜ/dl Baz defisiti > 4 mEq/Lt
Hesaplanan sıvı sek. > 6000 ml
TEDAVI:
√ Medikal Tedavi:
• IV sıvı
• Antibiyotikler
• Analjezi
• Pankreatik ekzokrin salgı inhibisyonu
Direk: Hormonal : Somatostatin; Nonhormonal : antikolinerjik
Indirek: N/G dekompresyon, gastrik asit inhibisyonu
• Otodijestif enzimlerin inhibisyonu: Aprotinin
• PaO2 ve akciğer fonksiyonlarının monitörizasyonu.
√ Girişimler:
• Peritoneal lavaj
• ERCP
√ Cerrahi Tedavi:
Endikasyonlar:
• Ayırıcı tanı
o Bilier pankreatit (Safra taşı obs. açmak için veya küçük taşlar nedeniyle kolesistektomi. Önce hastanın stabilize edilmesi gerekir.)
• Medikal tedaviye cevapsızlık
• Komplikasyonların gelişmesi:
o Abse : Drenaj – irrigasyon
o Hemorajik pankreatit
o Nekroz
o Intraabdominal kanama
Cerrahi tedavide hastalığın seyrine ve tanıya göre kolesistektomi, koledok eksplorasyonu, irrigasyon, abse drenajı, nekrozektomi, rezeksiyon ve sık relaparotomiler yapılır.
√ Komplikasyonlar:
1. Sistemik komplikasyonlar:
ARDS ve solunum yetmezliği, böbrek yetmezliği, myokard depresyonu.
2. Lokal komplikasyonlar:
• Pankreatik nekroz: Nekroze dokular enfekte olabilir, genelde mikst flora hakim (E.coli, Bacteroides). Pankreasın % 50’den fazla nekrozunda veya enfekte olduğunda cerrahi planlanır.
• Pankreatik abse
• Psödokist:
Alkolik tipte daha sık görülür. Akut dönemde psödokist geliştiği tespit edilirse 6 hafta kadar izlemek gerekir. Bu süre içersinde kist küçülebilir veya cerrahi girişim için duvarı yeterince olgunlaşır.
Prof Dr. Servet R. Karahan
