Klinikte Ayırıcı Tanı !!!

Klinikte Ayırıcı Tanı !!!

Hekim ile hasta karşı karşıya geldiklerinde amaçları farklıdır. Hastanın amacı bir an önce reçetesini almak ve iyileşmek olduğu halde hekimin amacı, karşısındaki kişinin hastalığının tanısıdır. Klinisyen hastasının yakınmaları, muayene bulguları ve laboratuvar verilerini sentezleyerek bir tanıya ulaşmaya çalışır. Tanıya ulaşma pek çok hastalığın birbirinden ayrılması yolu ile olur. Buna “ayırıcı tanı” denir.
Ayırıcı tanı 3 aşamada gerçekleştirilir.

1. Anamnez ile ayırıcı tanı,
2. Fizik muayene ile ayırıcı tanı,
3. Laboratuvar ile ayırıcı tanı,

1. Anamnez ile ayırıcı tanı: Klinisyen hasta ile karşılaştığı andan itibaren kendisini tanıya odaklamalıdır. Bu amaçla daha anamnez alırken, olası hastalıkları düşünür ve bir süzgeçten geçirir. Düşündüğü hastalıkları birbirinden ayırmaya yarayacak sorular sorar.
2. Fizik muayene ile ayırıcı tanı: Anamnezin tamamlanmasından sonra fizik muayeneye geçilir. Bir yandan fizik muayene eksiksiz tamamlanırken, bir yandan da anamnez ile düşünülen hastalıklara ilişkin özel bulgular aranır. Böylece anamnez ile ayırıcı tanıda düşünülen olası hastalıkların bir kısmı elenir. Unutulmamalıdır ki iyi bir anamnez ve iyi bir fizik muayene ile hastalıkların yaklaşık %80’ine tanı konabilir. Tanı konamayanlar için ise laboratuvar incelemelerine başvurmak gerekir.
3. Laboratuvar ile ayırıcı tanı: Yakınmalar ve fizik muayene bulguları birleştirildiğinde ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulan hastalıklar için destekleyici ve özgül testlere başvurulur. Örneğin ateş, öksürük ve pürülan balgamı olan bir hastada akciğer grafisi istenmesi ve grafide konsolidasyon görülmesi, hekimi “pnömoni” tanısına götürür. Ancak pnömoni tanısı konması ile de ayırıcı tanı bitmez. Bu kez yapılması gereken pnömoninin etyolojisinin (virüs, bakteri, mantar, kollojenoz v.b.) bulunmasıdır. Bu amaçla da yeniden ek laboratuvar incelemelerine başvurulur. Bu incelemeler radyolojik, biyokimyasal ya da patolojik değerlendirmeler olabilir. Ayırıcı tanının tamamlanması ile ulaşılan son tanıya ise “kesin tanı” denir.

 

Örnek: 

Yirmi sekiz yaşında erkek hasta gövdesinde ve bacaklarında kırmızı lekeler nedeni ile başvuruyor. Muayenesinde peteşiler saptanıyor. Hb 13.5 g/dL, beyaz küre 6000 hücre/mm3, trombosit sayısı 14.000 hücre/mm3 bulunuyor.

Bu hastada ayırıcı tanı yapılırken alınacak anahtar bulgu trombositopeni olmalıdır. Önce trombositopeni yapan nedenler sıralanır. Daha sonra hastanın öykü ve muayenesi ile dışlanabilecekler dışlanır. Bu aşamadan sonra yapılacak şey ise ayırıcı tanıda yer alan diğer hastalıklar açısından gerekli tetkiklerin planlanmasıdır.

Trombositopeni Nedenleri:

1. Yalancı trombositopeni
2. Dilüsyonel trombositopeni
3. Trombosit üretiminin azalması

1. Fanconi Anemisi
2. Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri
3. Viral İnfeksiyonlar: Rubella, CMV, EBV, HIV
4. Nutrisyonel Eksiklikler: B12, Folik asit
5. Aplastik Anemi
6. İlaçlar: Tiyazidler, Östrojen, Bazı Kemoterapötikler
7. Toksinler: Alkol, Kokain

4. Trombosit yıkımının artması

1. İTP
2. HİV ilişkili İTP
3. İlaçlar: Heparin, Altın, Kinidin, Furosemid, Sefalosporinler, H2 reseptör blokerleri,
4. DİK
5. TTP

5. Dalak büyüklüğüne bağlı

1. Hipersplenizm

Ayırıcı tanı seçeneklerini daraltmak yeni başlayanlar için güçtür. Çünkü elde edilen bilgilerin bir arada sentezlenmesi ve ayırıcı tanıya ulaşmada kullanılacak en ayırt edici özelliği belirlemek deneyim gerektirir. Daha sonra istenecek biyokimyasal, radyolojik ve patolojik incelemeler de bir sıra gözetilerek yapılmalıdır. Tetkikler ucuzdan-pahalıya, kolaydan-zora ve invaziften olmayandan-invazife olacak şekilde planlanır.
Akılda tutulması gereken bir konu da her hastada kesin tanıya ihtiyaç olup olmadığıdır. Örneğin viral üst solunum yolu enfeksiyonu tablosu ile başvuran genç bir kişide bu enfeksiyondan hangi virüsün sorumlu olduğunun araştırılmasına genellikle gerek yoktur. Ancak bir influenza salgını (H1N1, H1N5 v.b.) olduğunda virüsün adının konması önemli hale gelir ve örnekler ileri incelemeye alınır.
Hasta-hekim ilişkisi hem tanı hem de tedavi aşamasında başarıyı olumlu yönde etkileyen bir faktördür. Hastanın hekimine güvenmesi önemlidir. Ayırıcı tanı yapılırken her aşamada klinisyen, yapılanların gerekliliği konusunda hastayı bilgilendirmelidir. İnvazif tetkikler sırasında ise sözlü bilgilendirme yeterli değildir, mutlaka bilgilendirilmiş onam alınmış olmalıdır.

En olası tanı kavramı: Klinikte ayırıcı tanı yaparken klinisyen için olmazsa olmazlardan biri “en olası tanı” kavtamıdır. Hastanın anamnez, fizik muayene ve laboratuvar bulguları göz önüne alınarak sistematik ayırıcı tanı yapıldığında tabloyu açıklayacak bir hastalık düşünülebilir. Ancak bu hastalığın kesin tanısı için daha ileri ve özellikli tetkikler gerekebilir. Bu incelemelerden önceki aşamada düşünülen tanıya “en olası tanı” denir. Bazı durumlarda da aynı klinik tablo birden fazla hastalık tarafından oluşturulabilir. Bu durumda klinikte en sık karşılaşılan hastalık “en olası tanı” olarak yorumlanır. Bu açıdan yorumlanacak olursa yukarıdaki örnekte “en olası tanı” İTP olarak değerlendirilebilir.

Örnek:

Yirmiyedi yaşında erkek her iki bacak önyüzünde ağrılı, kırmızı nodüler lezyonlar nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenede ek özellik saptanmıyor. Akciğer grafisinde iki taraflı hiler lenfadenomegali saptanıyor. Ancak parenkimal patoloji gözlenmiyor.
Bu hastada en olası tanı nedir?

1. Mezotelyoma
2. Sarkoidoz
3. Küçük hücreli akciğer karsinomu
4. Tüberküloz
5. Histoplazmoz

Bu tabloyu yaratacak en olası hastalık sarkoidozdur. Hastayı hekime getiren yakınma eritema nodozumdur. E. Nodozum yapacak hastalıklardan biri de sarkoidozdur ve sarkoidoz, akciğerde iki taraflı hiler lenfadenomegaliye neden olur. Daha fazla bilgiye gereksinim duymadan hastanın klinik tanısı sarkoidoz olarak belirlenir. Ancak sarkoidozun kesin tanısının doku biyopsisi yapılarak nonkazeifiye granülomların gösterilmesi ile konulacağı unutulmamalıdır. Oysa bu aşama gerçekleşmeden klinisyenin değerlendirmesi ile sakoidozun düşünülmesine “en olası tanı” denir.

Bir sonraki adım ne olmalıdır kavramı:

 Klinikte ayırıcı tanı yaparken izlenecek bir yol vardır. Bu yolda basamak basamak ilerlenir. Önce bir tetkik yapılır, bunun sonucuna göre gerekirse yeni bir tetkik istenir. Bazen de hastanın içinde bulunduğu duruma göre önce bir sorun tedavi edilir ya da düzeltilir, daha sonra tetkiklere devam edilir. Bu nedenle hastanın içinde bulunduğu duruma göre her aşamada yapılacak şeyler farklılık gösterebilir. Bu kararın verilebilmesi için deneyime ve önceliklerin belirlenmesine ihtiyaç vardır. Bunun için hastanın klinik durumu, en olası tanılar, hastalığın ağırlığı ve aciliyet durumu göz önünde bulundurulmalıdır.

Örnek: 

Altmış iki yaşında 20 yıldır tip 2 diyabet nedeni ile izlenen erkek kontrole geliyor. Kan basıncı 140/85 mm Hg ölçülüyor. Retinopati saptanmıyor. Mikroalbuminüri: 13 mg/gün ve HbA1c: % 6,5 bulunuyor. Tuz kısıtlamasına daha fazla dikkat etmesi öneriliyor. 2 hafta sonraki KB yine 140/85 mm Hg ölçülüyor.
Bu hastaya bu aşamada yapılması en uygun yaklaşım hangisidir?

1. Üç ay sonra kan basıncı ölçümü için çağırmak
2. Kan basıncının <140/90 mm Hg olması nedeniyle izlemeye devam etmek
3. Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini bloke edecek bir antihipertansif başlamak
4. Diüretik özellikli bir antihipertansif başlamak
5. Nefropati ve retinopati gibi bir uç organ hasarı olmaması nedeniyle üç ay sonra kontrol etmek

Bu hastada Tip 2 DM vardır. Diyabetik hastalar yüksek kalp-damar hastalığı riski olan bireylerdir. Bu nedenle kılavuzlarca hedef kan basıncının <130/80 mn Hg olması ve tercih edilecek antihipertansifin RAS blokeri (renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi) olması önerilir. Bu şekilde hastaya bu aşamada yapılması gerekli yaklaşım belirlenmiş olur.